Žádost o Tísňovou péči

Objednejte si naše služby

Vyplňte všechny potřebné údaje formuláře žádosti a my se vám ozveme co nejdříve zpět.

Jméno a příjmení žadatele

Adresa bydliště

Kontaktní telefon

E-mail

Jméno a příjmení osoby, která je oprávněná jednat za žadatele

Telefonní číslo oprávněné osoby

E-mail oprávněné osoby

Mám zájem o

Informace o službě

Poskytnutí služby - SOS náramku

Uveďte, prosíme, krátce důvody, proč se o službu zajímáte a jakým způsobem by Vám mohla pomoci.

Datum

Vyplněním a odesláním formuláře souhlasím se zpracováním osobních údajů a citlivých údajů za účelem poskytnutí informací, nebo přípravy smlouvy o poskytnutí sociální služby.

Žádost o Tísňovou péči

Objednejte si naše služby

Vyplňte všechny potřebné údaje formuláře žádosti a my se vám ozveme co nejdříve zpět.

Pokročilá nastavení