Žádost o Tísňovou péči :: Girasole, z. s. Hustopeče

Jméno a příjmení žadatele

Adresa bydliště

Kontaktní telefon

Jméno a příjmení osoby, která je oprávněná jednat za žadatele

Telefonní číslo oprávněné osoby

E-mail oprávněné osoby

Mám zájem o

Informace o službě

Poskytnutí služby - SOS náramku

Uveďte, prosíme, krátce důvody, proč se o službu zajímáte a jakým způsobem by Vám mohla pomoci.

Vyplněním a odesláním formuláře souhlasím se zpracováním osobních údajů a citlivých údajů za účelem poskytnutí informací, nebo přípravy smlouvy o poskytnutí sociální služby.

Žádost o tísňovou péči

Pokročilá nastavení