Tyto stránky používají cookies k analýze návštěvnosti a bezpečnému provozování stránek. Používáním stránek vyjadřujete souhlas s našimi pravidly pro ochranu soukromí.
Close
Menu
Close Menu
Úvod
O nás
Služby
Osobní asistence
Tísňová péče
Poradna pro pečující
Domácí hospic
Projekty
OPZ
IROP
Pomáhat! Ale jak?
Kontakty
Poděkování
Očkovací tým
Více
Žádost o přijetí do Domácího hospice
Jméno a příjmení pacienta
Rodné číslo pacienta
Zdravotní pojišťovna
Adresa, kde bude pacient pobývat
Jméno a příjmení pečující osoby
Vztah k pacientovi
Telefonní číslo pečující osoby
E-mail pečující osoby
Praktický lékař pacienta
Kontakt
Důvod podání žádosti
Pokročilé onkologické onemocnění s ukončenou protinádorovou terapií
Pokročilé neonkologické onemocnění, interní polymorbidita
Jiný důvod
Diagnózy, epikríza
Odhad prognózy
Dny
Týdny
Měsíce
Nejasná
Mobilita a soběstačnost pacienta
Pacient je chodící, schopen sebeobsluhy
Pacient převážně ležící, schopen chůze s pomocí, částečně schopen sebeobsluhy
Pacient ležící, zcela závislý na cizí pomoci
Aktuální potíže
Bolest
Dušnost
Nechutenství, nevolnost, zvracení
Zácpa
Slabost, únava
Nespavost, úzkost, deprese
Zmatenost
Kožní defekty, dekubity
Jiné potíže
Pravidelná medikace vč. formy podání
Medikace při potížích
Pacient má zaveden
PŽK
CŽK
port
PICC
kolostomie
ileostomie
epicystostomie
nefrostomie
PMK
břišní drén
hrudní drén
PTD
PEG
NGS
NJS
Jiné
Oxygenoterapie
Ano
Ne
Nyní je pacient
Doma
Hospitalizován
V zařízení sociálních služeb
Kde?
Potvrzuji, že jsem informoval pacienta i pečující a tito s poskytováním mobilní specializované paliativní péče - domácí hospicové péče souhlasí
Potvrzuji, že pacient i pečující poskytují své osobní a kontaktní údaje a udělují souhlas s jejich shromážděním a zpracováním ve smyslu nařízení EU č. 2016/679 GDPR.
Odesílající lékař
Telefonní číslo
Zdravotnické zařízení
IČP, IČZ
Odbornost
Zde můžete nahrát soubory
Nahrát zdravotní dokumentaci
Soubor 2
Vybrat soubor
Soubor 3
Vybrat soubor
Chcete-li zaslat kopii žádosti, uveďte svůj mail
Odeslat žádost o přijetí do Domácího hospice Girasole