Žádost o přijetí do Domácího hospice Girasole

Jméno a příjmení pacienta

Rodné číslo pacienta

Zdravotní pojišťovna

Adresa, kde bude pacient pobývat

Jméno a příjmení pečující osoby

Vztah k pacientovi

Telefonní číslo pečující osoby

E-mail pečující osoby

Praktický lékař pacienta

Kontakt

Důvod podání žádosti

Pokročilé onkologické onemocnění s ukončenou protinádorovou terapií

Pokročilé neonkologické onemocnění, interní polymorbidita

Jiný důvod

Diagnózy, epikríza

Odhad prognózy

Dny

Týdny

Měsíce

Nejasná

Mobilita a soběstačnost pacienta

Pacient je chodící, schopen sebeobsluhy

Pacient převážně ležící, schopen chůze s pomocí, částečně schopen sebeobsluhy

Pacient ležící, zcela závislý na cizí pomoci

Aktuální potíže

Bolest

Dušnost

Nechutenství, nevolnost, zvracení

Zácpa

Slabost, únava

Nespavost, úzkost, deprese

Zmatenost

Kožní defekty, dekubity

Jiné potíže

Pravidelná medikace vč. formy podání

Medikace při potížích

Pacient má zaveden

PŽK

CŽK

port

PICC

kolostomie

ileostomie

epicystostomie

nefrostomie

PMK

břišní drén

hrudní drén

PTD

PEG

NGS

NJS

Jiné

Oxygenoterapie

Ano

Ne

Nyní je pacient

Doma

Hospitalizován

V zařízení sociálních služeb

Kde?

Potvrzuji, že jsem informoval pacienta i pečující a tito s poskytováním mobilní specializované paliativní péče - domácí hospicové péče souhlasí

Potvrzuji, že pacient i pečující poskytují své osobní a kontaktní údaje a udělují souhlas s jejich shromážděním a zpracováním ve smyslu nařízení EU č. 2016/679 GDPR.

Odesílající lékař

Telefonní číslo

Zdravotnické zařízení

IČP, IČZ

Odbornost

Zde můžete nahrát soubory

Nahrát zdravotní dokumentaci

Soubor 2

Vybrat soubor

Soubor 3

Vybrat soubor

Chcete-li zaslat kopii žádosti, uveďte svůj mail